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Après l'annonce, les analyses. L'espoir soulevé par les résultats de l'étude thaïlandaise RV144 ne fait pas oublier aux scientifiques qu'on n'explique pas encore les mécanismes qui sont entrés en mouvement dans cette réponse immunitaire. Le candidat-vaccin a protégé certains participants, mais sans qu'aucune réponse immunitaire ne soit mesurable.

Présentées à l'occasion de Aids Vaccine 2009 à Paris, les premières analyses de l'étude RV144 nous permettent d'en savoir un peu plus: Cette essai clinique de phase III, réalisée en Thaïlande, impliquait plus de 16 000 volontaires adultes. La stratégie de primovaccination/rappel («prime-boost») a combiné deux vaccins (ALVAC®HIV et AIDSVAX® B/E). (Lire à ce sujet notre article: Essai vaccinal thaïlandais: enfin des résultats encourageants.)

Les auteurs, dans un pari osé, ont associé un immunogéne qui ne provoquait une réponse que dans 20% des cas (ALVAC®HIV) et un autre qui provoquait une réponse dans 90% des cas mais pas d'effet protecteur (AIDSVAX® B/E).

Ce que nous savons

Dans le bras vacciné, le taux d'infection est de 31,2% par rapport au placebo, soit 74 sujets du groupe placebo infectés par le VIH, contre 51 dans le groupe vacciné. Les données de l'étude montre que la protection n'est pas permanente. Elle diminue constamment au cours de l'étude : de 60% à 12 mois elle passe à 36% à 30 mois. D'autre part, le candidat-virus est bien toléré et il n'y a pas de différence statistique entre hommes et femmes.

La méthode avec Intention de traiter modifiée (ITM)

Le modèle d'analyse statistique choisi dès le début de l'étude a été la méthode avec Intention de traiter modifiée (ITM). Ce modèle implique d'exclure des résultats les personnes participants à l'étude s'avérant déjà séropositives. Selon Nelson Michael, de l'US Military HIV research program, ce protocole reflète plus fidèlement les conditions réelles de contaminations.

Si les résultats sont étudiés avec la méthode Per protocol, les chiffres sont encore plus petits et moins significatifs, même si la tendance reste la même. (Avec cette méthode de calcul, les sujets n'ayant pas toutes les 6 injections ne sont pas comptés.)

Les auteurs de l'étude ont justifiés le choix de la méthode ITM parce qu'elle permettait de ne pas prendre en compte les infections antérieurs au début de l'étude et qu'elle n'assumait pas que toutes les 4 vaccinations étaient importantes (Une seule pourrait suffire).

Comme le commente Yves Levy, co-président de la conférence, toutes les analyses montrent des tendances cohérentes et celle qui est le moins biaisée (ITM) est statistiquement signifiante. «Ces résultats n'ont pas d'impact sur l'épidémie mais ont un impact sur la recherche vaccinale», a-t-il ajouté, rappelant que seule une protection de 50% à 60% aurait un effet sur l'épidémie. 

Et pour le vaccin thérapeutique ?

Ce modèle de vaccination n'apporte pas d'élément direct à la recherche sur le vaccin thérapeutique (à destination des personnes qui vivent avec le VIH). Il n'y a pas de différence notables entre la charge virale et le taux de CD4 des sujets vaccinés contaminés et ceux du groupe témoin. Les mécanismes de stimulation de la réponse immunitaire semblent être différents dans les deux cas. 

Les études à venir

Marc de Souza, de l'US Military Research Program, indique qu'un site internet sera mis en place pour recueillir des suggestions auprès de la communauté scientifique sur la meilleur utilisation des échantillons de l'étude.

Il n'y aura vraisemblablement pas de nouvelle étude de cette ampleur sur cette combinaison. D'autres études à large échelle sont souhaitables, dans des conditions différentes, auprès de populations différentes. La souche du VIH présente en Thaïlande est relativement homogène et naïve de traitement (Une situation appelée à changer grâce à la politique d'accès aux traitements du gouvernement thaïlandais). On peut se demander quels seraient les résultats en Afrique du Sud, où plusieurs souches sont présentes.

Les pistes de recherche reposent du côté des immunogènes induisant le plus fort taux de réponse, comme ceux de l'essai ANRS VAC 18 dont les résultats indiquent une réponse chez 70% des volontaires.

D'autre part, les personnes infectées au cours de l'étude prennent désormais par à une nouvelle étude, qui étudiera l'évolution de l'infection et les différences sur le long terme avec les personnes non vaccinées. 

Contraintes et refléxions

Plusieurs questions importantes occupent actuellement les chercheurs. Tout d'abord, la nécessité de garantir le bénéfice direct des participants aux études ne doit pas être oublié. L'Entreprise mondiale pour un vaccin contre le sida doit mettre sur pied un groupe d'experts chargés de réfléchir aux questions éthiques soulevées par ces études de phase III.

L'auteur principal de l'étude, Supachai Rerks-Ngarm, rappelle qu'il ne faut pas oublié que le futur vaccin ne saurait être considéré comme le remède miracle, mais plutôt comme «un outil biomédicale supplémentaire de prévention».

A noter que les comportements à risque ont été très peu nombreux parmi les participants de l'étude, les auteurs n'ont pas observé de phénomène de desinhibition. Les travailleuses du sexe enrôlées dans l'étude faisaient état d'une utilisation du préservatif à 90%. 

Enfin, c'est le nerf de la guerre, l'argent est bien sûr au coeur des développements futurs. L'appel est unanime, l'Europe ne joue pas le jeu et néglige le financement de la recherche vaccinale alors que des candidats vaccin existent et attendent d'être utilisés dans des études à large échelle.

Dans exactement 113 jours la 21ème journée mondiale du Sida. Où en sommes-nous? Nous devons nous poser beaucoup de questions sur l'évolution de cette maladie qui ne cesse de faire des victimes. Aujourd'hui, nous voyons qu'une faible partie de ce mal car bon nombre séroignorants postentiels séropositifs et des personnes bien nanties séropositives se trouvent dans les populations pour une propagation indubitable de ce mal.

Dans le cadre du partenariat de travail entre ONG Social Pact et notre organisation CILSIDA, une délégation composée de 14 filles vierges et de 4 personnes (hommes) du bureau de Social Pact a séjourné au Togo plus précisément à Adamavo pour conscientiser et sensibiliser les jeunes filles togolaises sur l'importance de la virginité. A travers la rencontre avec les élèves des CEG Sainte Angèle et Le Portique, les apprenties couturières et la conférence débat sur lr thème "la virginité et le VIH/SIDA" ces filles vierges ont émerveillé leurs soeurs togolaises. Tout ceci s'est passé du 22 au 26 août 2009.

Ce concept Trophée Vierge de l'ONG Social Pact est à saluer et à promouvoir pour la valorisation de la femme africaine et la lutte contre l'infection VIH.

Samedi le 25 juillet 2009, a été signé entre l'ONG Social Pact du Bénin et notre organisation CILSIDA, un acte de partenariat dans le cadre des activités communes aux deux structures.  

Dans les pays africains, la décision de débuter les ARV (traitements antirétroviraux), chez l'adulte ou l'adolescent, se prend si possible en fonction d'une évaluation clinique et immunologique. En vue de l'élargissement rapide des programmes d'ARV et d'un accès universel à ce traitement, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) insiste sur l'utilisation des paramètres cliniques dans le processus de décision. L'OMS reconnaît que la connaissance du nombre de CD4 avant traitement et lors du suivi améliore la validité de l'utilisation du stade clinique pour décider de la mise sous TAR et pour le suivi. Toutefois, son absence ne doit pas retarder la mise sous traitement ARV d'un patient éligible cliniquement.

La classification clinique de la maladie VIH comprend 4 stades OMS. L'infection à VIH peut être asymptomatique (stade clinique OMS 1), modérée (stade clinique OMS 2), avancée (stade clinique OMS 3) ou sévère (stade clinique OMS 4).  Un certain nombre de manifestations cliniques sont décrites pour différencier  les différents stades. Quand la numération des CD4 n'est pas disponible, ces stades cliniques sont utilisés pour guider les décisions quant à la mise sous prophylaxie par le cotrimoxazole, à la mise sous ARV ou au changement de ARV. En général, il est recommandé de commencer les ARV aux stades 3 et 4.

La numération des CD4, lorsqu'elle est possible, améliore les critères de décision. Cette numération des CD4 permet non seulement de guider la décision de démarrer un TAR, mais aussi d'améliorer le suivi du traitement.

Un nombre de CD4 égal à 200 cellules/mm3 représente la valeur seuil clé en dessous de laquelle le risque de progression de la maladie est augmenté de façon significative. S'il n'est jamais trop tard pour débuter un traitement ARV, il est conseillé de le commencer avant que la numération des CD4 ne chute en dessous de 200 cellules/mm3. Par contre, quand la numération des CD4 se situe entre 200 et 350 cellules/mm3, le moment le plus opportun pour commencer les ARV n'est pas déterminé.dans les recommandations OMS.

Une mise en route du traitement
indépendante de la mesure des CD4

D'une manière générale, pour les patients présentant un stade 4 (stade clinique de l'OMS), la mise en route du traitement est indépendante de la mesure des CD4. Chez les patients présentant un stade 3 (stade clinique de l'OMS), un nombre de CD4 égal à 350 cellules/mm3 a été identifié comme le seuil en dessous duquel on devrait envisager un traitement ARV. Il est également recommandé de commencer les ARV chez toute femme enceinte présentant une pathologie quelle qu'elle soit définissant un stade 3 avec un nombre de CD4 inférieur à 350 cellules/ mm3. Pour les patients présentant un stade clinique OMS 1 ou 2, un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 est une indication claire de commencer un traitement. Il n'existe pas de données d'essai randomisé portant sur le nombre de CD4 à partir duquel un traitement doit être commencé chez les personnes asymptomatiques ; toutefois, les données de plusieurs cohortes convergent pour démontrer que la progression de la maladie s'accélère chez celles d'entre elles qui commencent les ARV alors que leurs CD4 sont en dessous de 200 cellules/mm3.

En l'absence de numération des CD4, il est possible de recourir à la numération des lymphocytes totaux, avec une limite de 1 200 cellules/mm3 pour guider la décision de commencer ou non un traitement, en cas de stade clinique 2. Dans ce contexte, il est recommandé d'initier le traitement ARV chez les patients ayant un nombre de lymphocytes totaux en dessous du seuil de 1200 cellules/mm3, car d'après certains travaux, les lymphocytes totaux seraient un marqueur utile de pronostic de la maladie et de survie lorsqu'ils sont associés aux stades cliniques. Par contre, chez les personnes asymptomatiques (stade clinique OMS 1), le nombre des lymphocytes totaux n'a pas une bonne corrélation avec le nombre de CD4, et ne peut pas permettre de décider l'instauration du traitement.

Les adolescentes mariées constituent une couche très vulnérable face à l'infection VIH. Pour contribuer à la réduction de l'infection VIH chez les adolescentes mariées, la première rencontre trimestrielle avec elles a eu lieu le dimanche 29 mas 2009 au centre d'actions du CILSIDA. Les adolescentes mariées étaient sorties massivement. Il était au programme la projection de film "cri silencieux", les témoignages des adolescentes mariées victimes de ce mariage et des messages de prévention de l'infection VIH. Les bénéficiaires ont posé beaucoup de questions pour mieux vivre dans leur foyer sans VIH.

Comme programmée, la rencontre mensuelle s'est tenue au lieu habituelle le 2 février 2009. L'ordre du jour était axé sur les rapports des vistes à domicile, l'art culinaire et les préparatifs de la première rencontre trimestrielle avec les adolescentes mariées. Dans le divers, il était question des stratégies à mettre en oeuvre pour réussire parfaitement ce projet qui sans doute va réduire le taux d'infection VIH auprès des adolescentes mariées.

Comme programmée, la rencontre mensuelle s'est tenue au lieu habituelle. L'ordre du jour était axé sur les rapports des vistes à domicile, le leadership féminin et les préparatifs du 1er mai 2009. Dans le divers, il était question des préparatifs de la première rencontre trimestrielle avec les adolescentes mariées identifiées dans la communauté d'Adamavo.