Prise de l'ARV

Dans les pays africains, la décision de débuter les ARV (traitements antirétroviraux), chez l'adulte ou l'adolescent, se prend si possible en fonction d'une évaluation clinique et immunologique. En vue de l'élargissement rapide des programmes d'ARV et d'un accès universel à ce traitement, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) insiste sur l'utilisation des paramètres cliniques dans le processus de décision. L'OMS reconnaît que la connaissance du nombre de CD4 avant traitement et lors du suivi améliore la validité de l'utilisation du stade clinique pour décider de la mise sous TAR et pour le suivi. Toutefois, son absence ne doit pas retarder la mise sous traitement ARV d'un patient éligible cliniquement.

La classification clinique de la maladie VIH comprend 4 stades OMS. L'infection à VIH peut être asymptomatique (stade clinique OMS 1), modérée (stade clinique OMS 2), avancée (stade clinique OMS 3) ou sévère (stade clinique OMS 4).  Un certain nombre de manifestations cliniques sont décrites pour différencier  les différents stades. Quand la numération des CD4 n'est pas disponible, ces stades cliniques sont utilisés pour guider les décisions quant à la mise sous prophylaxie par le cotrimoxazole, à la mise sous ARV ou au changement de ARV. En général, il est recommandé de commencer les ARV aux stades 3 et 4.

La numération des CD4, lorsqu'elle est possible, améliore les critères de décision. Cette numération des CD4 permet non seulement de guider la décision de démarrer un TAR, mais aussi d'améliorer le suivi du traitement.

Un nombre de CD4 égal à 200 cellules/mm3 représente la valeur seuil clé en dessous de laquelle le risque de progression de la maladie est augmenté de façon significative. S'il n'est jamais trop tard pour débuter un traitement ARV, il est conseillé de le commencer avant que la numération des CD4 ne chute en dessous de 200 cellules/mm3. Par contre, quand la numération des CD4 se situe entre 200 et 350 cellules/mm3, le moment le plus opportun pour commencer les ARV n'est pas déterminé.dans les recommandations OMS.

Une mise en route du traitement
indépendante de la mesure des CD4

D'une manière générale, pour les patients présentant un stade 4 (stade clinique de l'OMS), la mise en route du traitement est indépendante de la mesure des CD4. Chez les patients présentant un stade 3 (stade clinique de l'OMS), un nombre de CD4 égal à 350 cellules/mm3 a été identifié comme le seuil en dessous duquel on devrait envisager un traitement ARV. Il est également recommandé de commencer les ARV chez toute femme enceinte présentant une pathologie quelle qu'elle soit définissant un stade 3 avec un nombre de CD4 inférieur à 350 cellules/ mm3. Pour les patients présentant un stade clinique OMS 1 ou 2, un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3 est une indication claire de commencer un traitement. Il n'existe pas de données d'essai randomisé portant sur le nombre de CD4 à partir duquel un traitement doit être commencé chez les personnes asymptomatiques ; toutefois, les données de plusieurs cohortes convergent pour démontrer que la progression de la maladie s'accélère chez celles d'entre elles qui commencent les ARV alors que leurs CD4 sont en dessous de 200 cellules/mm3.

En l'absence de numération des CD4, il est possible de recourir à la numération des lymphocytes totaux, avec une limite de 1 200 cellules/mm3 pour guider la décision de commencer ou non un traitement, en cas de stade clinique 2. Dans ce contexte, il est recommandé d'initier le traitement ARV chez les patients ayant un nombre de lymphocytes totaux en dessous du seuil de 1200 cellules/mm3, car d'après certains travaux, les lymphocytes totaux seraient un marqueur utile de pronostic de la maladie et de survie lorsqu'ils sont associés aux stades cliniques. Par contre, chez les personnes asymptomatiques (stade clinique OMS 1), le nombre des lymphocytes totaux n'a pas une bonne corrélation avec le nombre de CD4, et ne peut pas permettre de décider l'instauration du traitement.