RECHERCHES

1.1.   Contexte

1.1.1.     Situation géographique, données administratives et démographiques

Situé en Afrique de l’Ouest sur le Golfe de Guinée, le Togo couvre une superficie de 56 785 Km². Il est limité à l’Est par le Bénin, à l’Ouest par le Ghana, au Nord par le Burkina Faso et au Sud par le Golfe de Guinée.  Le pays jouit d’un climat tropical subdivisé en deux grandes zones : une zone de type soudanien au sud et une zone de type sahélien recouvrant la moitié nord. Le climat y est chaud et humide.

Il est subdivisé en cinq régions qui sont du sud au nord : la région maritime, la région des plateaux, la région centrale, la région de la Kara et la région des savanes. Le Togo compte 35 préfectures plus la commune de Lomé.

Le pays présente un grand potentiel d’accroissement démographique : l’effectif de la population a plus que doublé en moins de 30 ans avec une population de 5,7 millions d’habitants en 2010 contre 2.7 millions en 1981. Le contexte démographique est surtout caractérisé par

-       une prépondérance de jeunes ; (60% des togolais ont moins de 25 ans)

-       une croissance démographique élevée (2,6% par an)

-       une forte densité de la population dans les régions côtières (261 habitants au Km² pour la région maritime)

-       une urbanisation rapide et peu contrôlée surtout à Lomé la capitale

-       un indice synthétique de fécondité élevé (4.1 enfants par femme).

1.1.2.     Situations économique, sociale et politique

La situation nationale est marquée par une croissance économique de plus en plus forte (+3,1% en moyenne entre  2006 et 2010 contre 1,1% entre 1991 et 2005) ; résultats des efforts que réalise le gouvernement en matière des réformes économiques et sociales depuis 2008. Ainsi, le Togo a atteint en 2008 le point de décision de l’Initiative en faveur des Pays Pauvres très Endettés (PPTE) et a vu en décembre 2010 le point d’achèvement de l’initiative PPTE avec l’annulation de 82% de sa dette extérieure.

Sur le plan macroéconomique, la croissance du PIB atteint 3,1% en 2009 et 3,7% en 2010 malgré un environnement économique international difficile.

Cette remontée sur le plan économique est certainement en relation avec la reprise désormais totale du soutien de ses partenaires depuis 2006 après d’importantes reformes politiques et économiques entamées par le Togo à la suite des troubles socio-politiques des années 1990.

Malgré la hausse de cette croissance, elle demeure encore insuffisante  pour réduire de façon significative la pauvreté  et permettre l’atteinte des OMD  notamment ceux des droit à la santé, à l’éducation et à l’alimentation.

1.1.3.     Données épidémiologiques

1.1.3.1.  Prévalence de l’infection à VIH dans la population générale

Au Togo, la prévalence du VIH dans la population générale est estimée à 3,4 %. L’épidémie est de type généralisé avec des disparités entre les groupes de population, entre les différentes régions du pays et entre les sexes. Concernant les disparités régionales, la prévalence est plus élevée au sud qu’au nord (6,8 % dans Lomé-commune et 1,6 % dans les Savanes) et elle est plus élevée en milieu urbain (4,4 %) qu’en milieu rural (2,3 %).

Le contexte épidémiologique du Togo est marqué par une féminisation de l’épidémie (sur 100 adultes vivant avec le VIH, un peu plus de 60 sont de sexe féminin. La tranche d’âge des 15-49 ans considérée comme sexuellement active, est la plus touchée par l’épidémie. a prévalence reste élevée chez les enfants nés de mères séropositives (7,5 %) en 2010, ce qui est révélateur du niveau de la transmission du VIH de la mère à l’enfant au Togo. Le nombre estimé de cas annuels de nouvelles infections par le VIH a connu une croissance exponentielle jusqu’en 2002 puis une diminution progressive depuis 2003. Selon le rapport ONUSIDA 2010, les nouvelles infections sont estimées à 10 000 cas en 2009. On note une tendance à la progression de l’épidémie du milieu urbain vers le milieu rural : on a une inversion de la prévalence en milieu urbain, alors qu’on observe une stagnation en milieu rural ; ceci veut dire que la prévalence reste élevée. La réponse au VIH et au sida a eu des résultats en milieu urbain du fait de la concentration des efforts pendant de longues années alors qu’il n’y avait pas d’interventions en milieu rural. Néanmoins, il faut noter que le Togo fait partie des pays de l’Afrique Subsaharienne où le taux d’incidence de l’infection à VIH a diminué de plus de 25 % entre 2001 et 2009. Bien qu’aucune étude sur les modes de transmission n’ait été menée à ce jour, les enquêtes parcellaires menées chez les PS et les HSH à Lomé indiquent que ceux-ci contribueraient à l’épidémie respectivement à hauteur de 32 % et de 17 %. Une enquête comportementale menée auprès des HSH à Lomé en 2010 montre que ceux-ci sont pour la plupart des bisexuels (67,5 %). Les clients des PS et les HSH bisexuels constitueraient une passerelle entre ces groupes à haut risque et la population générale. Le degré de contribution à l’épidémie des autres groupes à risque tels que les CDI, les routiers et les corps habillés reste encore non documenté.

1.1.3.2. Prévalence du VIH et des hépatites B et C chez les donneurs de sang

La prévalence du VIH mesurée chez les donneurs de sang en 2010 au Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) de Lomé est de 1,29 %. La prévalence de l’hépatite B (VHB) est de 3,92 % contre 2,27 % pour l’hépatite C (VHC). On note une baisse régulière de la prévalence du VIH, du VHB et du VHC chez les donneurs de sang dans la zone couverte par le CNTS de Lomé depuis 2006.

1.1.3.3. Accidents d’Exposition au Sang (AES)

En 2010, sur 500 professionnels de santé enquêtés, 77,8 % ont eu un AES dont 27 % parmi eux l’ont déclaré. La majorité des AES surviennent en fin de geste des professionnels de santé (50 à 80 %). La séroprévalence du VIH auprès des professionnels de santé qui ont déclaré un AES (27 %) n’est pas connue.

1.1.3.4. Infections sexuellement transmissibles (IST)

Durant la période 2007 à 2010, les écoulements vaginaux ont constitué le symptôme le plus notifié (57,4 %), suivis des douleurs pelviennes (24,4 %), de l'écoulement urétral (11,4 %) et des ulcérations génitales (4,9 %). La proportion des autres syndromes d’IST est de 1,9 %.

En 2010, 89,8 % des cas d’IST sont diagnostiqués et traités chez les femmes dont 70 % sont âgées de moins de 30 ans. Il est à noter que la plupart des cas d’IST diagnostiqués chez les femmes l’ont été en consultations prénatales.

1.1.3.5. Déterminants de l’épidémie dans la population générale

Les études CAP réalisées entre 2000 et 2010 montrent un niveau relativement élevé de connaissances du VIH dans la population générale. Selon ces études, la quasi-totalité (88 %) connaît l’ensemble des modes de transmission du VIH et 80 % maîtrisent l’ensemble des moyens de prévention du VIH. Cependant, certains comportements à risques et quelques idées fausses sur le VIH et le sida persistent, favorisant ainsi les nouvelles infections. En effet, 11,4 % des adultes de 15-49 ans ont eu des rapports sexuels avec plus d’un partenaire au cours des 12 mois précédents l’étude. Parmi eux, 63,33 % n’ont pas utilisé de préservatifs. Le phénomène des rapports intergénérationnels se développe de plus en plus et constituerait une source de nouvelles infections chez les jeunes filles.

D’autres facteurs sous-jacents entretiendraient aussi la propagation de l’épidémie du VIH tels que : l’analphabétisme (41,1 % dans la population générale, 66,7 % chez les femmes et 33,3 % chez les hommes), la paupérisation de la population (61,7 %), l’exode rural permanente, la concentration des activités économiques, la rupture des contrôles sociaux, la promiscuité des détenus dans les prisons, l’existence de textes juridiques répressifs contre l’homosexualité, la prostitution et la drogue.

1.1.4.     Analyses de la situation dans les populations à risque

1.1.4.1. Professionnel(le)s du sexe et leurs clients

La cartographie des sites prostitutionnels réalisée en 2010 a permis de répertorier 200 sites de prostitution et 8 000 professionnelles du sexe (PS) réparties dans les 6 régions, la majorité se trouvant dans la Commune de Lomé. Trois quarts des PS répertoriées sont constitués de clandestines et d’ambulantes. Selon l’« enquête de Surveillance de Seconde Génération » (SSG) réalisée chez les PS en 2011, la prévalence nationale du VIH dans ce groupe est de 13,1 % ; cette prévalence est de 19,4 % à Lomé. La prévalence chez les clients des PS est de 2,5 %. Les clients des professionnelles du sexe sont constitués d’hommes mariés et célibataires issus de différentes couches socioprofessionnelles essentiellement des jeunes, l’âge médian étant de 26 ans. Il est apparu ces dernières années une prostitution masculine qu’il faudra documenter.

1.1.4.2. Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes

La cartographie des zones d’émergence des Hommes ayant des rapports Sexuels avec d’autres Hommes (HSH) en 2006 lors d’une enquête exploratoire, a permis de repérer quatre villes : Lomé, Aného, Kpalimé et Kara. L’estimation de la taille de ce groupe n’a pas été réalisée mais, les informations recueillies auprès des structures de prise en charge de ce groupe cible indiquent un effectif approximatif de 1 000 HSH. Ils se répartissent en 4 catégories : les « passifs », les « actifs », les « versatiles » et les bisexuels (67,5 %). Un peu moins de la moitié des enquêtés (46,2 %) a déclaré avoir déjà reçu des cadeaux ou de l’argent pour avoir des rapports sexuels avec quelqu’un. Près de trois quarts sont célibataires et l’âge moyen au premier rapport sexuel anal est de 16 ans.

Plus de la moitié (54,9 %) a un bon niveau de connaissances exactes du VIH. Cependant, 28 % d’entre eux n’ont pas utilisé de préservatif lors de leur dernier rapport sexuel anal avec un partenaire masculin. Plus de la moitié (52,9 %) des HSH enquêtés disent avoir fait leur test de dépistage du VIH et retiré leur résultat. La prévalence du VIH dans ce groupe est de 20,37 % en 2011.

Les principaux facteurs qui déterminent la propagation de l’épidémie chez les populations à haut risque sont les suivants : i) la pauvreté (46,2 % des HSH ont déjà reçu des cadeaux ou de l’argent pour avoir des rapports sexuels avec quelqu’un), ii) la persistance des idées fausses (33 % des PS pensent que les moustiques transmettent le VIH) ; la clandestinité de la pratique de la prostitution et de l’homosexualité due à la répression et à la stigmatisation/discrimination ; iii) les violences sexuelles, iv) le multipartenariat et la bisexualité (67,5 %) chez les HSH ; v) la non utilisation systématique du préservatif (taux d’utilisation : 88 % chez les PS et 72 % chez les HSH) ; vi) la consommation de la drogue (18,3 % des HSH ont eu des rapports sexuels sous l’effet de la drogue).

1.1.5.     Analyse de la situation du VIH dans les populations vulnérables

1.1.5.1. Femmes

Les femmes constituent l’un des groupes les plus vulnérables face au VIH en l’occurrence les femmes en âge de procréer (15-49 ans). Chez les femmes enceintes de 15 à 49 ans vues en consultation prénatale, la prévalence du VIH est de 3,5 % en 2010. Une autre enquête menée chez les jeunes a montré en 2010 que la prévalence du VIH est 4 fois plus élevée chez les jeunes filles de 15-24 ans que chez les garçons du même groupe d’âge (2,4 % contre 0,6 %).

La proportion de femmes ayant un niveau de connaissances exactes du VIH est de 34,8 % en 2010 et celles chez qui persistent les idées fausses représentent 22 %. En 2010, 4 % des femmes ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avec plus d’un partenaire sexuel et 63 % d’entre elles n’ont pas utilisé systématiquement de préservatifs au cours des 12 derniers mois lors de rapport sexuel non conjugal.

Cette vulnérabilité de la femme face au VIH s’explique en grande partie par les principaux facteurs socioéconomiques et culturels suivants :

-     les pratiques socioculturelles, facteurs de l’infection à VIH, telles que les scarifications rituelles, l’excision, le sororat, le lévirat, le mariage forcé, etc. dont sont essentiellement victimes les femmes ;

-     le faible niveau d’alphabétisation des femmes qui est une conséquence de leur statut social, constitue une barrière à l’information juste sur le VIH ;

-     la féminisation de la pauvreté avec une forte propension surtout des jeunes filles à des comportements sexuels à risque pour la survie ;

-     le faible pouvoir de décision des femmes en matière de gestion de leur corps et de leur sexualité.

Une étude sur le genre et les violences faites aux femmes réalisée par la Direction Générale du Genre et de la Promotion de la Femme du Ministère de la Promotion de la Femme en 2010 a montré que les violences basées sur le genre existent dans toutes les régions sous plusieurs formes et dont les plus connues sont les violences institutionnalisées (96 %), les violences sexuelles (93 %), les violences physiques (94 %), les violences psycho-morales (88 %) et les violences économiques (79 %).

La prévalence du VIH au Togo mesurée dans le cadre de la surveillance sentinelle (population de femmes enceintes reçues à la première consultation prénatale) était de 4,2% en 2003, de 4,6% en 2004 et de 4,2% en 2006. Elle marque une stabilité relative, confirmée par les tendances à la baisse de la prévalence au sein des femmes de 15 à 39 ans, évocatrice de nouvelles infections : 4,8% en 2003.

1.1.6.     Le système de santé du Togo

1.1.6.1.  Organisation administrative du système de santé

Le système de santé du Togo se présente sous la forme d’une pyramide à trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique :

e Le niveau central (sommet de la pyramide) est représenté par le Cabinet du ministère, la Direction Générale de la Santé (DGS) et ses cinq directions centrales avec leurs divisions et services, ainsi que les institutions de santé à portée nationale. C’est le niveau d’organisation et de décision.

e Le niveau intermédiaire comprend 6 Directions Régionales de la Santé (DRS). C’est le niveau d’appui et de coordination.

e Le niveau périphérique (base de la pyramide) est représenté par les districts sanitaires qui constituent le niveau opérationnel. L’administration des districts sanitaires est assurée par les 35 Directions Préfectorales de la Santé (DPS) et 5 Directions de District Sanitaire (DDS) à Lomé. Chaque niveau a ses attributions. Cependant, il convient de noter que l’audit organisationnel du ministère de la santé effectué en 2009 a révélé une organisation inadéquate de l’administration sanitaire au regard des défis à relever face aux OMD notamment en matière de santé.

Le Togo compte 3 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) dont 2 à Lomé et 1 à Kara, 6 Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) soit un (1) par région sanitaire, 35 hôpitaux de districts publics et 9 hôpitaux et 16 cliniques privées agréées. On recense également 730 Unités de Soins Périphériques (USP) dont 251 Centres Médicaux Sociaux (CMS) et Cabinets privés. Au total, selon le document des « Principaux Indicateurs de santé de 2009 », le Togo compte au total 789 formations sanitaires conformes aux normes tous secteurs et toutes catégories confondus.

1.1.6.2.  Situation des ressources humaines

Selon le PNDS 2012-2015, la situation des ressources humaines du secteur de la santé au Togo se caractérise par une pénurie de personnel de santé qualifié (même si les effectifs sont déjà supérieurs aux normes minimales de l’OMS pour certaines catégories) et surtout une répartition géographique extrêmement inéquitable.

Principaux prestataires de soins

1.1.6.3.  Thérapeutes traditionnels

Ils sont omniprésents sur le terrain et en structuration. Ils ont une organisation professionnelle reconnue par le ministère de la santé. Cette organisation est membre du CCM et du CNLS. Compte tenue du nombre des tradithérapeutes et leur proximité avec la population leur rôle dans l’organisation de système de santé  mériterait d’être plus systématisé.

1.2.   Organisation de la riposte à l’épidémie VIH/SIDA/IST

La gouvernance de la réponse au VIH a consisté en l’exercice des fonctions clés de coordination, de leadership et de gestion économique de la lutte contre le VIH dans le cadre de l’application des Trois Principes.

1.2.1.     Conseil National de Lutte contre le Sida et les IST

La coordination, le leadership et la gestion économique de la lutte contre le VIH ont été les principales fonctions exercées par le CNLS-IST en termes de gouvernance nationale de la réponse au VIH. En effet, de 2007 à 2010 le Conseil National de Lutte contre le Sida et les IST a tenu trois sessions ordinaires présidées par le Chef de l’Etat, Président du Conseil National de Lutte contre le Sida et les IST et une session extraordinaire présidée par le Ministre de la Santé, 2ème Vice-président du CNLS-IST sur instruction du Président de la République lors de la 3ème session du CNLS-IST. Les principales décisions prises au cours de ces différentes sessions ont concerné :

-     l’adoption du PSN 2007-2010 ;

-     la prise en compte des minorités sexuelles et des consommateurs de drogues dans les programmes de lutte contre le sida ;

-     la gratuité des ARV ;

-     l’engagement financier de l’Etat ;

-     l’adoption du PSN 2012-2015 ;

-     etc.

Aussi, dans le cadre du suivi de la Déclaration d’Engagement de l’UNGASS 2001, deux rapports ont-ils été élaborés de 2007 à 2010 et présentés à la Réunion de Haut Niveau à New York par le président du CNLS-IST. Les capacités du SP/CNLS-IST ont été renforcées au cours de cette période en infrastructures et en ressources humaines. En matière de mobilisation de ressources internes, un document de stratégie a été élaboré. Cependant, ce document n’ayant pas été adopté par le CNLS-IST, seuls 54,76 % du coût du PSN 2007-2010 ont été mobilisés.

Le Conseil a aussi procédé au renforcement de la transparence dans la gestion des ressources mobilisées pour la riposte de 2007 à 2010 en instaurant l’organisation régulière d’audits financiers du SP/CNLS-IST.

1.2.2.     Secrétariat Permanent du CNLS-IST

Le Secrétariat Permanent du CNLS-IST, organe exécutif du CNLS-IST, a coordonné plusieurs mécanismes de plaidoyer et de mobilisation des ressources pour la mise en oeuvre du PSN.

Conformément à son mandat, le SP/CNLS-IST a mené les principales interventions suivantes

-     la mobilisation des ressources sur toute la période de mise en oeuvre du PSN 2007-2010 auprès de plusieurs partenaires dont le Fonds Mondial (séries 4, 6 et 8) à travers le CCM Togo

-     la table ronde des partenaires ayant abouti à la mobilisation de 2 milliards pour l’achat des ARV en 2008 ;

-     la préparation et l’organisation de trois (3) sessions ordinaires et d’une (1) session extraordinaire du CNLS-IST ;

-     la préparation et l’organisation du forum des partenaires sur le sida en mai 2010 ;

-     l’appui à l’élaboration de plans sectoriels (7 départements ministériels, 2 confessions religieuses) ;

-     l’appui à l’élaboration de documents normatifs (Stratégies Nationale d’Accès Universel en PTME et prise en charge par les ARV, loi portant protection des personnes en matière du VIH/sida, curricula d’enseignement du VIH dans les écoles) ;

-     la mise en place et le financement d’un programme conjoint d’Appui à la Société Civile Impliquée dans la lutte contre le VIH et le sida (PASCI) en collaboration avec le Système des Nations Unies ;

-     la formation des responsables des structures décentralisées en leadership transformationnel (préfets et chefs cantons) ;

-     l’élaboration des rapports périodiques de suivi de la mise en œuvre du PSN 2007-2010 ;

-     l’appui à la mise en place des sites PTME et des centres conviviaux des jeunes ;

-     l’adoption d’une politique de lutte contre le VIH et le sida sur le lieu du travail et d’une stratégie nationale de communication sur le VIH.

-     la mise en œuvre  du PSN 2012-2015 ;

1.2.3.     Suivi-évaluation

Afin de suivre et d’évaluer la mise en œuvre du PSN 2007-2010, les principales actions suivantes ont été menées :

-     l’élaboration d’un Plan National de Suivi et Evaluation ;

-     la mise en place d’un Groupe de Référence en Suivi et Evaluation ;

-     l’élaboration et la diffusion de différents rapports (UNGASS, REDES, Accès Universel et revue finale du PSN) ;

-     la formation des acteurs impliqués dans le suivi et évaluation au niveau décentralisé sur le logiciel CRIS (Country Response Information System).